各種頭痛與療法

頭部外傷及慢性頭痛

作者:William G. Speed III, MD

本文經同意轉譯自美國頭痛教育委員會頭痛通訊 ( Headache Newsletter of the American Council For Headache Education)譯者: 台北榮總神經內科陳世彬醫師

 
在美國每年大概有150~300萬因為輕微頭部外傷而接受治療。但這個數字比起頭部外傷的總人數仍算是低估,因為某些人在頭部外傷後並未尋求醫療,也因此未計算在統計數字內。大多數甚至全部的頭部外傷病患,在外傷後數小時或數日會產生頭痛。約30%在2個月後仍持續有頭痛。這些病人被分類在 慢性外傷後頭痛 (chronic post-traumatic headache)。 腦震盪後頭痛(post-concussion headache) 或是 閉鎖性頭部外傷頭痛(closed head injury headache) 指的亦是同一件事。如果除了頭痛之外還有其他症狀,就用創傷後症候群(post-traumatic syndrome)這個名詞。根據這些統計資料,估計每年在美國有超過45萬個慢性創傷後頭痛的新病例。如果你是其中的一員,那麼比較值得安慰的一點是,你有很多的同伴。
 
在受傷的腦子內
大多數的頭部外傷來自車禍(特別是車尾追撞( rear-end collisions)或跌倒)。 其他則是一些娛樂活動(如足球 摔角 或拳擊)及工業意外所造成。如同偏頭痛一般,當「慢性創傷後頭痛」這個診斷剛開始被發現時,這些頭痛被認為有很大部分是心理問題或詐病所造成。經過過去幾十年的努力,有越來越多的證據支持「外傷後頭痛」或是「創傷後症候群」是腦子受傷後的結果。
 
腦本身有上千億個神經細胞或「神經元」,這些細胞讓腦袋得以運作。它們彼此之間以突觸連結,有些神經元只有一個突觸,有些甚至有數千個。因為突觸的存在,使得神經元彼此之間可以藉由化學或電子訊號來溝通,讓我們得以思考、作夢、合理辨證、行走、看、聽、交談、計算及記憶。當這個複雜的網路受傷時就會破壞一或多種腦功能。某些因腦袋受傷所導致的症狀,可能細微到需要一些特殊的測試才有辦法確認,有些則是非常明顯。
我們目前對於因輕微頭部外傷導致的腦部損傷的知識,來自對於成千上百個創傷後症候群的病人的臨床觀察,以及動物實驗。軸突剪力傷害(撕裂傷)發生在有輕微頭部受傷的動物,類似的軸突損傷在一些曾經有輕微頭部受損,而後死於其他原因而接受解剖的人也曾發現過。支持輕微頭部外傷確可導致腦袋受損的證據極為強烈。
頭部本身不需要受到任何的撞擊就可以產生腦袋受損。對於這些症狀遠比頭部外傷的程度來的嚴重這點常常被提出質疑;因為很多更嚴重的外傷,如顱骨骨折、 槍傷、或腦部手術,也很少造成持續數日的頭痛。事實上,基礎物理學就可以將這點解釋的非常清楚了。當頭部受到外力撞擊,而顱骨毫髮無損時,這個外力的能量就會直接傳到腦子;而若此外力造成顱骨骨折,則在腦子受力前,骨折本身就已吸收了大部分的能量。因此,所謂「輕微頭部外傷」(minor head injury)或是「閉鎖式頭部外傷」(closed head injury)指的都是沒有骨折的外傷,腦子本身自然承受相當程度的力道。當伴隨因頸部甩傷(whiplash)時的頭部自由運動,則會對腦部造成更進一步的傷害。
 
頭痛及其他症狀
因輕微頭部外傷造成的頭痛,通常在外傷後立即或很短的時間內開始。這些頭痛大部分都是瀰漫性的,即在整個頭都可以感覺到。而且通常還包括頸部。但有些頭痛則是較為侷限性。它們是疼痛(aching)、搏動性(throbbing)、搏動性(pounding)、緊縮性(壓力)(pressure)、擠壓性(squeezing)、刀刺戳性(stabbing) 或膨脹性(expanding)的。有些病人感受過上述所有形式的疼痛感覺;有些人則只經歷到一些。這些頭痛常常非常的嚴重,且有時候到達讓人失去行為能力的程度。頭痛的嚴重程度在一天內可能起起伏伏,有時候頭痛會因心智或身體活動而惡化。
 
除了慢性頭痛之外,以下幾種症狀是在一「閉鎖式頭部外傷」之後常會看到的:人格改變、記憶受損、無法專心、注意力集中時間變短、容易分心、疲憊、淡漠、睡眠失調、性慾減低、頭暈或頭重腳輕、暴躁、易怒(short fuse syndrome)、情緒起伏、憂鬱及沮喪。這些症狀的嚴重程度可由極輕微,到明顯到足以影響病人本身及他人。
那些輕微的症狀可能是所有症狀中,最令人感到沮喪的。有些病人意識到當他們在做一些簡單且不太複雜的事情時,他們可以跟未受傷前有相同的表現。可是當他們需要做一些較費心力或是較複雜的工作時,他們的反應能力就跟受傷前有明顯不同。毫無疑問的,輕微頭部外傷帶給這些病人的,是腦子對於資訊處理的數量和速度的差別。一些對於心智功能的標準測試,並無法很好的偵測出這些輕微但「毀滅性」的改變,而且幾乎所有的腦部造影(核磁共振及電腦斷層)也都會是正常的 。
 
然後這些病人可能被告知一切都是正常的。而且可能會有人做出一些推測:這些病人的症狀可能是心理因素所導致;或是這些人可能在尋求某種不用回去上班的理由;或是他們試圖從保險公司得到理賠。這些評論事實上並沒有什根據,並沒有任何研究顯示贏得法律訴訟可以讓頭痛消失;心理醫師也沒有在治療創傷後頭痛方面有好的成績。在慢性創傷後症候群中,因併有慢性頭痛及其他症狀,有時候在婚姻、職業、社交生活及經濟穩定度,可能會有明顯且具毀滅性的負面影響。心理問題可能可以是創傷後症候群的結果,但很少或絕不是這些症狀的原因。
 
內科及外科治療
大概有百分之八十到八十五的慢性創傷後頭痛的病人,在適當內科治療後,頭痛在六到十二個月內的到合理的控制。有些人可能完全沒有頭痛,有些人可能還是有一些頭痛,但頭痛變成可忍受程度內。剩下百分之十五到二十的人,可能一輩子都持續有這些頭痛。有很多的藥物可做各種不同的組合,這也許在處理慢性外傷後頭痛上有些幫助,比如說乙型阻斷劑、抗憂鬱劑、鈣離子阻斷劑、單胺氧化酵素抑制劑(MAO inhibitors)、抗癲癇藥物、血清素拮抗劑(Serotonin antagonists)及靜脈注射雙氫麥角胺(DHE, dihydroergotamine)。如果這些都沒有效,也許可以嘗試用一些緩釋型的類鴉片藥物。其他控 制疼痛的藥物,包括一些止痛劑成藥,最好不要使用,因為有可能會造成藥物反彈頭痛( rebound headache)。
 
在頭部後面與頸部交接處,有兩條神經:枕神經(occipital nerves),一左一右。頭部外傷頭痛常常牽涉到這二條神經,當以局部麻醉劑(通常是lidocaine)加上類固醇(通常是dexamethasone)對枕神經做阻斷時,可能可以短暫的解除疼痛。枕神經阻斷在某些病人有良好的長期療效,當有良好的反應但疼痛很快又復發時,可以重複頸神經阻斷術。有些神經外科醫師的專長是在這些神經從頸椎發出處切斷它們,這對於某些對其他治療無效的病人可以達到更長期的控制。然而有更少部分的人因為頸部受傷的程度夠嚴重而考慮脊椎融合手術。這些問題相當複雜,需要在這方面相當有經驗的醫師參與評估和治療。
 
頭部外傷病人的記憶及專注力受損,讓生物回饋(biofeedback)的潛在好處受到限制。物理治療在某些時候可能有用。心理治療可能可用在對於調適本身症狀有極大困難的人。
對於很多伴隨慢性創傷候症候群的非頭痛症狀,目前並沒有明確建立的統一標準的治療步驟,有很多不同的技術已被應用──包括記憶及專注力的練習以及使用電子記憶輔助器──但目前並沒有某特定治療被證明優於它者。
 
–William G. Speed III, MD, FACP. Baltimore, MD