用藥須知

預防偏頭痛的藥

本文摘自文經社「頭痛不見了」一書

那些偏頭痛病人需要做預防呢?大致可歸納以下五點:
(1)每週發作大於等於二次
(2)發作時間長,超過48小時
(3)頭痛的程度非常嚴重
(4)急性的處理往往無法完全減輕疼痛
(5)頭痛前之預兆時間太長。現在所知的藥物並不能真正達到使偏頭痛不發作的目的,但是可在百分之八十的病人身上,至少減少發作次數達一半左右。其中較被肯定的藥物有β-阻斷劑、鈣離子阻斷劑和三環抗抑鬱劑等等。若使用超過6 個月後,如患者發作的情形已控制的不錯,則可開始減藥。
 
乙型阻斷劑 (β-blockers)
 
這類藥物主要作用在中樞神經,可能是β1功能的阻斷。因為β-阻斷劑,乃藉著adrenergic和serotonergic兩系統之相互關係,而作用於5HT的受器上。propranolol(40-200mg)和metoprolol(50-200mg)是研究做的比較詳細的兩種藥,不過事實上如nadolol,atenolol,timolol應該也都有預防效果。propranolol約可以降低偏頭痛活動性44-65﹪。藥物使用乃是由20mg 開始增加,若頭痛發作頻率、時間、嚴重程度沒有改善,則逐漸增加劑量。若是出現明顯的副作用且用或6 到8 星期效果仍不佳,則建議換另外一種β-阻斷劑。
 
乙型阻斷劑是常用的偏頭痛預防用藥。最有名的藥就是心康樂(Inderal),是第一種被證實預防偏頭痛有效的藥物。當然與它同型的藥物很多,其中包括天諾敏(Tenormin)、康加爾多(Corgard)等等。這些藥用來預防偏頭痛的效果都非常好,特別是減少偏頭痛的發作。心康樂(Inderal)通常一天服用2到3次,每次10毫克到40毫克,而天諾敏和康加爾多(Corgard),每天只需要使用一次。因為每個人需要的劑量不同,有的人需要使用的劑量比較大,有的人在小劑量的時候即發揮療效,所以通常從小劑量開始使用。如同其它偏頭痛預防用藥,乙型阻斷劑也需要使用三到六個禮拜才能見效 ,故患者需要耐心服用。因為乙型阻斷劑本身即是抗高血壓用藥,所以有些病人使用後血壓會有偏低的現象,但並不是每個人都會。使用高劑量的時候,有些病人會產生疲倦、情緒低落、陽萎、頭暈、體重增加、腸胃道不適、運動能力減低、肢體冰冷、或是有不正常的惡夢。宜注意的是,有下列病患的病人我們並不建議使用乙型阻斷劑,包括心臟衰竭、氣喘、慢性肺病、糖尿病、低血醣、心跳過低、血壓過低、或是有雷氏症候群(手指末端發紫發青)和週邊血管病變。
 
鈣離子阻斷劑
 
作用機轉不明,可能是減少血管痙攣。歐洲最常用的是flunarizine(Sibelium R),在美國並未上市,其副作用包括鎮靜、體重上升(抗serotonergic作用)、手抖、巴金森氏症候群(抗dopaminergic作用)和憂鬱(抗adrenergic作用)。許多研究都證實flunarizine的效果,大約比安慰劑控制組減少37﹪左右。可惜此藥的副作用較多。另外,同樣是鈣離子阻斷劑,verapamil預防偏頭痛的效果也不錯,但是其他如nifedipine,nimodipine等藥的效果就較不好。
 
血俾益(Sibelium)
血俾益(Sibelium)是一種鈣離子阻斷劑,每一顆膠囊含5毫克的flunarizine,可以用來預防偏頭痛。服用的方式有二:每天晚上服用兩顆,或是早晚各服用一顆,一天共10毫克。此藥主要市場在亞洲和歐洲,美國並沒有上市。其預防偏頭痛的效果不錯,百分之七十的病人,偏頭痛發作的次數有明顯下降。比較常見的副作用包括:鎮靜、體重增加、行動遲緩、手顫抖、情緒低落。一般說來,年紀愈大,產生副作用的機會就愈高;年輕人往往沒有什麼副作用。另外,血俾益(Sibelium)也可以治療眩暈或頭昏,所以若同時患有偏頭痛和頭昏,此藥是首選藥物。與一般偏頭痛預防用藥相同,使用血俾益(Sibelium)也需三到六個星期才能見效,若在前幾個星期內效果不顯著,務必耐心服用。
 
心舒平(Isoptin)
心舒平(Isoptin)是心臟科常用的鈣離子阻斷劑,主要用在心律不整與高血壓的病人。醫學證明,此藥除可以預防偏頭痛外,對於叢發性頭痛(Cluster headache)也非常有效。心舒平(Isoptin SR)是一種長效用藥通常一天只需要服用一到兩次。心舒平(Isoptin SR)的成分都是verapamil 240毫克,一般而言,預防偏頭痛或叢發性頭痛需較大劑量,所以長效型與高劑量的藥物較為方便。雖然臨床上,此藥用在預防偏頭痛上,不如乙型阻斷劑或三環抗抑鬱劑,但對於某些病人的效果卻非常好,特別是有預兆偏頭痛,或預兆較長的病人。另外,若頭痛患者亦有高血壓,服用此藥則是一石二鳥。心跳過慢、心臟衰竭,或血壓過低的病人最好不要使用心舒平(Isoptin SR)。此兩種藥物並沒有太大的副作用,主要包括:便秘、頭暈、疲勞,有些病人會產生肢端水腫,但通常停藥或使用一段時間後,這些副作用就會逐漸消失。
 
抗抑鬱劑
 
主要是藉著作用在5HT受體而來預防偏頭痛的產生,他們或多或少作用於5HT2受體上。三環抗抑鬱劑,特別是amitriptyline,當它用於同時有緊縮性頭痛且偏頭痛發作並不很頻繁的患者,效果不錯。通常用低劑量(10到50毫克)睡前一小時服用。另外有一組的藥為選擇性 serotonin reuptake inhibitors(SSRI)如fluoxetine(Prozac R)和sertraline (ZoloftR),可能也可用於偏頭痛的預防,而且副作用少很多,比三環藥物更容易讓病患接受。

特定腦(Tryptanol)
此藥是一種三環抗抑鬱劑,有10毫克與25毫克兩種。 是一種「預防頭痛」用藥,所以要天天服用,通常是在睡前服用。 劑量是每晚睡前10毫克到50毫克左右,一般藥效約在服用後二星期產生,然而有些人可能要用到六星期後才見效,故要耐心服用,不可心急。 此藥對於頭痛治療效果很好,百分之八十有效。 它雖是抗抑鬱劑,但頭痛患者服用的劑量很低,所以它的作用機轉並不是針對「憂鬱症」,而是提高大腦「血漿素」(Serotonin)之濃度。一般相信「血漿素」與「頭痛」有極大的關聯。 它的副作用是服用後心跳會比較快,除非有心臟疾病,並不需要特別注意。 有些病人服用後會想睡覺、精神不濟,則可先從更低劑量開始吃(如半顆),吃了四、五天再增加為一顆。 其次,可在睡前30分鐘才吃,吃了就睡,就沒有想睡覺的問題了。 其他的副作用包括小便困難、便秘,或是口乾、視力模糊等等,這些通常是在高劑量時產生,頭痛患者服用劑量較低,產生這些症狀的程度也較輕。 口乾病患可多喝點水、預防便秘就多吃點蔬菜水果,但若病患有攝護腺肥大,小便原本就不順,應該警覺一點,若服藥後小便更困難,則可先行停藥再與醫師聯絡,是否換藥。
 
妥富腦(Tofranil)
此藥與特定腦 (Tryptanol)類似,故請參考特定腦(Tryptanol)的說明。妥富腦(Tofranil)也是一種三環抗抑鬱劑,是用來「預防」偏頭痛的發作,所以需每天服用。有兩種劑量,一為10毫克,一為25毫克。相較於特定腦 (Tryptanol),此藥比較不容易造成昏睡情形,但是也會產生口乾的情形。通常此藥也是需要兩到四個禮拜才能見效,故在服用此藥的時候,一定要有耐心。
 
神寧健(Sinequan)
神寧健(Sinequan)也是一種三環抗抑鬱劑,故請參照特定腦(Tryptanol)的說明。因為此藥也是用來預防偏頭痛的發作,所以需每天服用。不同於特定腦(Tryptanol)和妥富腦(Tofranil),神寧健(Sinequan)的劑型是膠囊狀,而且劑量只有25毫克一種。相較於其他的三環抗抑鬱劑,此藥較易造成嗜睡,所以一般服用方法,是在睡前三十分鐘服用一到二顆,同時可幫助睡眠。同樣的,此藥也需要三到六個星期才能見效,所以一定要耐心服用。
 
SSRI (百憂解Prozac,克憂果Seroxat,樂復得Zoloft)
這是一種比較新型的抗抑鬱藥物。近年來廣泛的使用,這些藥已變成相當知名的藥物。它主要是藉由增加腦中「血漿胺」(Serotonin)的濃度,而減少病患頭痛的發作次數,是一種常用來「預防」偏頭痛發作的藥物。其副作用很少,特別適用於年紀較長的病患,尤其是有心臟病的患者,如有心律不整者。此藥的半衰期很長,所以通常一天只需要服用一次。服用時間通常是在早上,剛開始的時候每天服用一顆(20毫克),幾個禮拜後再視病情增加劑量。有些病人每天需要服用兩到三顆,甚至四顆,通常是患有嚴重憂鬱症的病人才需要吃較高的劑量。一般而言,頭痛的病患每天一顆就足夠了。如同三環抗抑鬱劑,本藥也要服用一段時間後才能見效,大約是三到六個禮拜。此藥在開始服用時會有噁心的現象,所以希望病患在吃過飯後服用,這樣可以減少噁心的發作。除此之外,有些病人會在服用藥物後精神特別好,這個作用特別是在初期服用此藥的時候發生,到兩個禮拜後,精神就不再會如此亢奮。部份病人會有精神亢奮,甚至可能造成失眠,所以我們建議病人儘量在白天服用,不要在晚上服用。相較於三環抗抑鬱劑,本類藥物的價錢昂貴,克憂果(Seroxat)一顆20毫克和樂復得(Zoloft)一顆50毫克,其作用與效果和「百憂解」差不多,但此兩種藥比較不會造成精神亢奮或體重減輕。 克憂果一顆也是20毫克,先從每晚服用半顆開始,五天後再改成一顆。
 
歐蕾思(Aurorix)
歐蕾思是淺黃色錠劑,一顆一百五十毫克,是一種抗抑鬱劑。我們靠此藥增加腦中的血漿素濃度來減少頭痛的發生,所以病患服用此藥並非本身有憂鬱症,只是治療頭痛是此藥的另一項功用。它的副作用很少,只有少數人會有頭暈、噁心、皮疹和失眠等現象。但孕婦、哺乳的婦女、小孩子以及患有急性意識障礙的病人皆不可以服用此藥物。病患開始服用時,每天服用兩次,可以在早餐與中餐後各服用半粒,第三天後改為每天早、中餐後各服用一顆,從第五天開始則改為每天服用三次,每次一顆,如此漸漸的增加劑量就可以降低副作用的產生。據我們的經驗所知,此藥治療頭痛的效果不錯。與其他頭痛預防藥物之使用方法相同,此藥也要服用一段時間後才能發揮療效,一般是二到四週。所以在還沒有產生療效之前,病患要有耐心,勿太快停止用藥,那就徒勞無功了。值得一提的是,在眾多治療頭痛所用的抗抑鬱劑中,此藥所產生副作用的機會是相當少的。
 
5HT2受體拮抗劑
 
這類藥物中最古老且最有效的偏頭痛預防藥物即是methysergide,但因為會造成肺、後腹腔與心臟纖維化,所以每使用4 到5 個月得停用2 到4星期,故此藥不再是預防偏頭痛之第一線用藥。另外如pizotifen(Sandomigram R),副作用也很多。
 
抗癲癇藥物
 
如phenytoin(Dilantin R)可用於小孩子偏頭痛預防;carbamazepine(Tegretol R)用於治療無效的偏頭痛。近來valproic acid和topamax 則證實對偏頭痛預防有效。

 
帝拔癲(Depakine)
 
帝拔癲(Depakine)是一種抗癲癇藥物。抗癲癇藥物用來預防偏頭痛,由來已久。但帝拔癲(Depakine)用來預防偏頭痛與叢發性頭痛,卻是近年來的事。美國食品藥物委員會通過此藥可用在偏頭痛之預防。這是除了乙型阻斷劑外,第二個被食品藥物委員會通過可用在偏頭痛預防的藥。帝拔癲(Depakine)有兩種劑量,即短效的200毫克和長效型的500毫克。可由每天服用一次,一次一顆(200毫克)開始,慢慢增加到每天服用二到三次,每次一顆;也可於每晚服用 一次長效500毫克,再慢慢增加劑量。此藥用在預防偏頭痛時,劑量不需太大,但若用在叢發性頭痛,便需要較高的劑量。一般相信,此藥可增加腦中GABA的含量,與降低血管周圍炎症反應,故可預防偏頭痛的發生。除此之外,醫師可驗病人血中濃度來確定病人的劑量是否足夠。一般而言,每天800-1500毫克,頭痛的預防效果都不錯。此藥的副作用包括:體重增加、暫時性掉髮、腸胃不適、鎮靜、手抖、肝功能暫時異常,或血小板的功能降低。只有少數病人會產生這些副作用,且只要停藥,這些副作用就會消失。值得提醒的是,帝拔癲(Depakine)不能使用在孕婦身上,因為會造成胎兒神經管閉合不全的先天性異常。肝功能原本就不好的病人也不該服用。

 
妥泰 (Topiramate, Topamax)
�妥泰 (Topamax)是一種較新的抗癲癇藥物,也獲得美國食品藥物委員會通過可用於偏頭痛之預防。每日服用100至200毫克的妥泰,可將每月偏頭痛的日數減少2.1至2.4天,有50%的患者偏頭痛發作時間減少一半。此藥需由低劑量慢慢增加的方式來服用。患者在用藥過程中也曾經出現過不良反應,比如說噁心、抑鬱症、疲勞和記憶困難,另外手腳的麻木和麻刺感也十分常見,但是通過補鉀能夠緩解這種症狀。在200毫克治療組中藥物的副作用較為嚴重。另外此藥有造成青光眼的可能,需要小心。此外因此藥可能會加重腎結石發生率,因此服用期間建議要多喝水。服用妥泰治療後食慾減退,體重平均減少4-9%。這往往成為病人規則服藥的誘因。
總之,治療偏頭痛雖有規則可循,但必須因人而異。診斷正確、耐心調劑量、良好的醫病關係、病人期望的疏解和藥物副作用的注意等等,都影響並決定一個治療是否成功。