用藥須知

服用過量鎮痛藥會導致頭痛地獄!

本文摘自文經社「頭痛不見了」一書

頭痛發生較頻繁的病人,常常會服用偏頭痛的藥物,包括:輕微止痛藥、麻醉藥或是麥角鹼等,而這些藥物反而會造成藥物過度使用性頭痛(medication overuse headache)或是反彈頭痛(rebound headache)之慢性頭痛,而使得病人更依賴這些藥物。更重要的是,同時使用這些藥物,往往造成頭痛預防用藥失去療效。臨床試驗發現停止濫用止痛藥,開始會有一些戒斷症狀(withdrawal symptoms),頭痛反而增加,但是長期而言,頭痛的情況則會進步。很多慢性每日頭痛的病患在停止過度使用止痛藥之後,雖不再每日頭痛,但仍會恢復成原來頭痛的型態,即有間歇性的頭痛發作。事實上,除了轉化型偏頭痛外,慢性緊縮型頭痛、新發生每日持續性頭痛或持續性半邊頭痛的病人也常常過度止痛藥。早在十七世紀,此「止痛藥頭痛」即被發現,然而藥物引發性頭痛的流行率各有不同,從美國頭痛中心的50~80﹪到歐洲的5~10﹪,報告不一。本科於台北地區之研究,發現慢性每日頭痛患者中四分之一到三分之一有與過度使用止痛藥有關。
 
止痛藥的種類、半衰期、劑量與服用時間長短,與藥物過度使用頭痛之間的關係並未十分明瞭,且止痛藥物過度使用的依據也只是來自臨床觀察。但是因每個人的感受度差異很大,所以並不是每個人過度使用這些藥物都會造成藥物引發性頭痛。然而限制病患過度使用止痛藥、麥角鹼或是「翠普登」 (5HT1B/1D-like促進劑)如英明格是非常重要的,事實上每個星期的使用次數最重要,因為有些病患即使麥角鹼類藥物中的ergotamine 0.5~1mg每週服用三次也會產生藥物過度使用頭痛。
 
很多慢性每日頭痛患者過度使用止痛藥物可能會造成心理依賴(dependence),耐受力(tolerance)與戒斷(abstinence)症狀,雖然藥物過度使用是造成轉化型偏頭痛或是慢性每日頭痛的重要原因,然而藥物濫用可能只是部分的成因而已,因為有些病人並沒有藥物濫用的病史,且有些病人即使停止藥物濫用一段時間之後,頭痛依然沒有改善。值得注意的是,雖然絕大部分病患同時使用藥物的目的是在治療疼痛,但仍有少數病患使用一些含巴比妥或是鎮靜劑的止痛藥來治療本身的情緒問題,他們的情形就與藥物濫用和成癮類似(substance abuse)。
 
有些學者認為藥物引發之慢性頭痛與〝反彈反應〞有關,即停止止痛藥會引發下一次頭痛,而此頭痛又會造成服用更多的止痛藥,是一惡性循環,故不斷的增加用藥。有的研究認為較長效且持續釋放的止痛藥比較不容易產生此問題。至於停藥造成頭痛復發的原因有三:(1)本身藥物療效消失(2)停藥產生反彈作用(3)原來頭痛病理轉機之再次引發而產生頭痛。事實上,很多學者指出:如同麻醉藥停藥造成的加強作用,一般的止痛藥也可能藉著改變腦幹〝on-cells〞的活性而影響疼痛調節系統。其他像麥角鹼、止痛藥或麻醉劑之高且波動的血中濃度也可能改變一些病人之疼痛控制機轉。
 
慢性每日頭痛若合併藥物過度使用與精神疾患,將使治療變得格外困難。一般而言,治療有以下的步驟,首先要排除可能造成慢性每日頭痛之任何原因,如感染、腫瘤。其次是診斷分類慢性每日頭痛(轉化型偏頭痛、慢性緊縮型頭痛、或次發性慢性每日頭痛),接著是確認有無內科疾病、精神疾病和引發因子,如藥物濫用。
 
戒除止痛藥(detoxification)一般在門診處理,每週遞減10﹪,且以NSAIDS取代之。病人同時須服用偏頭痛預防藥物,並加強教育與支持系統,並要病患了解整個療程可能需要幾個星期到幾個月,且並不見得會立即見到效果。不是所有的病人皆可以在門診戒藥成功,一般而言病患的動機強烈且沒有使用巴比妥或鎮靜劑,較輕微的精神疾病且沒有麻醉藥成癮者不需要住院戒藥。相對的,若病患的動機不強烈,且使用巴比妥、鎮靜劑、麻醉劑或是併有有重鬱症者,往往需要住院戒藥。住院期間直接停止止痛藥物,同時打上點滴,每八小時注射5mg至10mg Novamin (點滴注射諾安命),直至頭痛減緩再逐漸減藥至停藥。經驗發現,病患在第一、二天頭痛會變得更嚴重,之後程度就逐漸減輕,一般需要四天左右的住院。若此藥無效也可以使用類固醇,如methylprednisolone 100mg,每天兩次。至於國外常使用Dihydorergotamine (DHE-45)每八小時注射1mg,目前台灣並無此藥。注射這些藥物的目的主要是幫助病患在戒藥時減少其頭痛的程度。目前病人常常需要偏頭痛預防用藥,如β-阻斷劑、抗抑鬱劑(三環、SSRI或是SNRI)、鈣離子阻斷劑(如Sibelium),抗癲癇用藥(如Depakine, Topamax)都可同時用在慢性每日頭痛的患者,只是要服用的時間較長,約三至六個月左右。
 
藥物濫用造成的頭痛,在現今止痛藥物氾濫的情況下,只會更加嚴重,身為臨床醫師有需要了解此病的誘發因子,特別是如何預防頭痛病患濫用止痛藥物,實是當務之急。頭痛發生較頻繁的病人,常常會服用偏頭痛的藥物,包括:輕微止痛藥、麻醉藥或是麥角鹼等,而這些藥物反而會造成藥物過度使用頭痛,而使得病人更依賴這些藥物。更重要的是,同時使用這些藥物,往往造成頭痛預防用藥失去療效。臨床試驗發現停止濫用止痛藥,開始會有一些戒斷症狀(withdrawal symptoms),頭痛反而增加,但是長期而言,頭痛的情況則會進步。很多慢性每日頭痛的病患在停止濫用止痛藥之後,雖不再每日頭痛,但仍會恢復成原來頭痛的型態,即有間歇性的頭痛發作。